脊髓损伤是脊柱骨折的严重并发症

脊髓损伤是脊柱骨折的严重并发症,由于椎体的移位或碎骨片突入椎管内，使脊髓或马尾神经产生不同程度的损伤。胸腰段损伤使下肢的感觉与运动产生障碍,称为截瘫;而颈段脊髓损伤后,双上肢也有神经功能障碍,为四肢瘫痪,简称“四瘫”。

病理生理
1.脊髓震荡
脊髓受到强烈震荡后而发生超限抑制,脊髓功能处于生理停滞状态。脊髓神经细胞结构正常,无形态学改变。
2.不完全性脊髓损伤 伤后3小时灰质内出血较少,白质无改变;伤后6~10小时,出血灶扩大,神经组织水肿,24 ~48小时以后逐渐消退。由于不完全脊髓损伤程度有轻、重差别,轻者仅有中心小坏死灶,保留大部分神经纤维;重者脊髓中心可出现坏死软化灶,并由胶质或瘢痕代替,只保留小部分神经纤维。
3.完全性脊髓损伤 伤后3小时脊髓灰质内多灶性出血,白质尚正常;6小时灰质内出血增多,白质水肿;12小时后白质内出现出血灶，神经轴索开始退变,灰质内神经细胞退变坏死;24小时灰质中心出现坏死,白质中多处轴索退变;48小时灰质中心软化,白质退变。总之在完全性脊髓损伤,脊髓内的病变呈进行性加重,从中心出血至全脊髓出血水肿,从中心坏死到大范围脊髓坏死，可长达2~3cm。晚期脊髓为胶质组织代替。

临床表现
1.脊髓震荡 临床上表现为损伤平面以下感觉、运动及反射完全消失或大部分消失。一般经过数小时至数天,感觉和运动开始恢复,不留任何神经系统后遗症。
2.不完全性脊髓损伤 损伤平面以下保留某些感觉和运动功能，为不完全性脊髓损伤,包括以下四种类型:
(1)前脊髓综合征:颈脊髓前方受压严重,有时可引起脊髓前中央动脉闭塞，出现四肢瘫痪,下肢瘫痪重于上肢瘫瘓,但下肢和会阴部仍保持位置觉和深感觉,有时甚至还保留有浅感觉。此型损伤的预后为不完全性损伤中最差者。
(2)后脊髓综合征:脊髓受损平面以下运动功能和痛温觉、触觉存在,但深感觉全部或部分消失。
(3)脊髓中央管周围综合征:多数发生于颈椎过伸性损伤。颈椎管因颈椎过伸而发生急剧性容积减小,脊髓受黄韧带皱褶、椎间盘或骨刺的前后挤压,使脊髓中央管周围的传导束受到损伤,表现为损伤平面以下的四肢瘫，上肢重于下肢,没有感觉分离。
(4)脊髓半切综合征:又名Brown-Sequard综合征。损伤平面以下同侧肢体的运动及深感觉消失,对侧肢体痛觉和温觉消失。
3.完全性脊髓损伤 脊髓实质完全性横贯性损害,损伤平面以下的最低位低段感觉、运动功能完全丧失,包括肛门周围的感觉和肛门括约肌的收缩运动丧失,称为脊髓休克期。2~4周后逐渐演变成痉挛性瘫痪,表现为肌张力增高，腱反射亢进,并出现病理性锥体束征。胸段脊髓损伤表现为截瘫,颈段脊髓损伤则表现为四肢瘫。上颈椎损伤的四肢瘫均为痉挛性瘫瘓,下颈椎损伤的四肢瘫由于脊髓颈膨大部位和神经根的毁损，上肢表现为弛缓性瘫痪，下肢仍为痉挛性瘫痪。
4.脊髓圆锥损伤 正常人脊髓終止于第1腰椎体的下缘因此,第12胸椎和第1腰椎骨折可发生脊髓圆锥损伤，表现为会阴部(鞍区)皮肤感觉缺失,括约肌功能丧失致大小便不能控制和性功能障碍,双下肢的感觉和运动仍保留正常。
5.马尾神经损伤 马尾神经起自第2腰椎的骶脊髓,一般终止于第 1骶椎下缘。马尾神经损伤很少为完全性的。表现为损伤平面以下弛缓性瘫瘓，有感觉及运动功能障碍及括约肌功能丧失,肌张力降低,腱反射消失,没有病理性锥体束征。
脊髓损伤程度评估
脊髓损伤严重度分级可作为脊髓损伤的自然转归和治疗前后对照的观察指标。依据脊髓损伤的临床表现进行分级，目前较常用的是Frankel分级(表62.1)。
影像学检查
X线平片和CT检查为脊髓损伤最常规的影像学检查手段,可发现损伤部位的脊柱骨折或脱位。经间盘和韧带结构的损伤,X线平片和Cr检查可能不能发现明显异常,称之为无放射线检查异常的脊髓损伤(SCIWORA),多见于颈椎外伤。

MRI检查可能观察到脊髓损害变化。MRI不仅可了解脊髓受压程度,还可观察脊髓信号强度、脊髓信号改变的范围和脊髓萎缩情况等。
电生理检查
体感诱发电位检查(SEP)和运动诱发电位检查(MEP)可了解脊髓的功能状况。体感诱发电位检查代表脊髓感觉通道,运动诱发电位检查代表锥体束运动通道的功能,两者均不能引出者为完全性截瘫。
并发症
1.呼吸衰竭与呼吸道感染 这是颈脊髓损伤的严重的并发症。人体有胸式呼吸与腹式呼吸两组肌肉。胸式呼吸由肋间神经支配的肋间肌管理,而腹式呼吸则来自膈肌的收缩。膈神经由颈3-5组成,颈4是主要的成分。颈脊髓损伤后,肋间肌完全麻痹，因此伤者能否生存,很大程度上取决于腹式呼吸是否幸存。颈1,2的损伤往往是伤者在现场即已死亡，颈的损伤由于影响到膈神经的中枢，也常于早期因呼吸衰竭而死亡，即使是颈。,以下的损伤，也会因伤后脊髓水肿的蔓延,波及中枢而产生呼吸功能障碍,只有下颈椎损伤才能保住腹式呼吸。由于呼吸肌力量不足,呼吸非常费力，使呼吸道的阻力相应增加，呼吸道的分泌物不易排出，久卧者又容易产生坠积性肺炎。一般在一周内便可发生呼吸道感染，吸烟者更是提前发生,其结果是伤者因呼吸道感染难以控制或痰液堵塞气管因窒息而死亡。
在20世纪50年代,颈脊髓损伤的死亡率几乎达到100%,随着对呼吸生理认识的进展和呼吸机的不断革新,使生存率逐渐提高。气管切开可以减少呼吸道无效腔，及时吸出呼吸道内分泌物,安装呼吸机进行辅助呼吸,还可以经气管给予药物;然而气管切开后为护理工作带来很大的困难，,因此何时作气管切开最为适宜目前尚未定论,一般认为下列病人应作气管切开:
①上颈椎损伤;
②出现呼吸衰竭者;
③呼吸道感染痰液不易咳出者;
④已有窒息者。
选用合适的抗生素与定期翻身拍背有助于控制肺部感染。
2.泌尿生殖道的感染和结石 由于括约肌功能的丧失，伤员因尿潴留而需长期留置导尿管,容易发生泌尿道的感染与结石,男性病人还会发生副睾丸炎。防治方法:
①伤后2-3周开始导尿管定期开放,其余时间夹闭，使膀胱充盈,避免膀胱肌挛缩，并教会伤员在膀胱区按摩加压,排空尿液,训练成自主膀胱，争取早日拔去导尿管,这种方法对马尾神经损伤者特别有效。
②教会病人遵循严格无菌操作法，自行定时插导尿管排尿。
③需长期留置导尿管而又无法控制泌尿生殖道感染者,可作永久性耻骨上膀胱造瘘术。
④在脊髓损伤4-6个月,截瘫平面稳定后,利用损伤平面以下的失用神经创建一个人工体神经_内 脏神经反射弧,用以控制排尿。根据所用神经节段的不同,大部分病人可于1年左右显著地恢复膀胱功能,并能控制大便，部分病人尚可不同程度地恢复性功能。多饮水可以防止泌尿道结石,每日饮水量最好达300m以上。有感染者加用抗生素。
3.压疮 截瘫病人长期卧床,皮肤知觉丧失,骨隆突部位的皮肤长时间受压于床褥与骨隆突之间而发生神经营养性改变,皮肤出现坏死，称为压疮。压疮最常发生的部位为骶部、股骨大转子、髂嵴和足跟等处。它可分成四度:
①第一度.皮肤发红,周围水肿:
②第二度,皮肤出现水疱，色泽紫黑,有浅层皮肤坏死，因此有浅二度与深二度之分;
③第三度,皮肤全层坏死;
④第四度,坏死范围深达韧带与骨骼。巨大压疮每日渗出大量体液，消耗蛋白质,又是感染进入的门户,病人可因消耗衰竭或脓毒症而致死。
防治方法是:
①床褥平整柔软,或用气垫床;保持皮肤清洁干燥;
②每2~3小时翻身1次，日夜坚持;
③对骨隆突部位每日用50%乙醇擦洗,滑石粉按摩;
④浅表压疮可以用红外线灯烘烤,但需注意发生继发性灼伤;
⑤深度压疮应剪除坏死组织，勤换敷料;
⑥炎症控制,肉芽新鲜时，作转移皮瓣缝合。
4.体温失调 颈脊髓损伤后,自主神经系统功能紊乱,受伤平面以下皮肤不能出汗,对气温的变化丧失了调节和适应能力,常易产生高热，可达40°C以上。处理方法是:
①将病人安置在设有空调的室内;
②物理降温，如冰敷、冰水灌肠、乙醇擦浴;
③药物疗法,输液和冬眠药物。
治疗原则
1.非手术治疗 伤后6小时内是关键时期,24小时内为急性期,抓紧尽早治疗时机。
(1)药物治疗:甲泼尼龙冲击疗法每公斤 体重30mg剂量一次给药,15分钟静脉注射完毕,休息45分钟,在以后23小时内以5.4mg/(kg.h)剂量持续静脉滴注,本法只适用于受伤后8小时以内者。其作用机制为大剂量甲泼尼龙能阻止类脂化合物的过氧化反应和稳定细胞膜从而减轻外伤后神经细胞的变性，降低组织水肿,改善脊髓血流量,预防损伤后脊髓缺血进一步加重,促进新陈代谢和预防神经纤维变性。
(2)高压氧治疗:据动物实验,伤后2小时内进行高压氧治疗效果最好,这显然不适合于临床病例。根据实践经验,一般伤后4~6小时内应用也可收到良好的效果。高压氧用0.2MPa氧压,1.5小时/次,10次为1个疗程。
(3)其他:自由基清除剂、改善微循环药物、兴奋性氨基酸受体阻滯剂等。
2.手术治疗

手术只能解除对脊髓的压迫和恢复脊柱的稳定性,目前还无法使损伤的脊髓恢复功能。手术的途径和方式视骨折的类型和致压物的部位而定。
手术的指征：
①脊柱骨折-脱位有关节突交锁者;
②脊柱骨折复位不满意,或仍有脊柱不稳定因素存在者;
③影像学显示有碎骨片突入椎管内压迫脊髓者;
④截瘫平面不断上升，提示椎管内有活动性出血者。
MRI显示脊髓内有出血者可在脊髓背侧正中切开脊髓至中央沟,清除血块与积液,有利于水肿的消退。
手术后的效果术前难以预料,一般而言,手术后截瘫级别可望至少提高一级,对于完全性瘫痪而言,提高一级并不能解决多少问题,对于不完全性瘫痪而言,提高一级意味着可能改善生活质量。为此,对于不完全性瘫痪者更应持积极态度。这一原则更适用于陈旧性病例。